Aktivirani čas strjevanja (ACT) - vam omogoča, da ocenite čas strjevanja polne krvi med heparinizacijo.

Aktiviran čas strjevanja se običajno merijo pred posegi, ki zahtevajo venozna obtok, kot so operacije z kardiopulmonalni obvoda naprav, ultrafiltracijo, dializo, zunajtelesni membranski kisikom (ECMO) in pred invazivnimi postopki, kot so srčno kateterizacijo in perkutano transluminalno angioplastiji koronarnih arterij uporabo heparin.

Aktiviran čas strjevanja

Aktivirani čas strjevanja (ACT) - vam omogoča, da ocenite čas strjevanja polne krvi med heparinizacijo.

Aktiviran čas strjevanja se običajno merijo pred posegi, ki zahtevajo venozna obtok, kot so operacije z kardiopulmonalni obvoda naprav, ultrafiltracijo, dializo, zunajtelesni membranski kisikom (ECMO) in pred invazivnimi postopki, kot so srčno kateterizacijo in perkutano transluminalno angioplastiji koronarnih arterij uporabo heparin.

  • Bolniku je treba pojasniti, da študija omogoča ocenjevanje koagulacije krvi med zdravljenjem s heparinom. Bolnika je treba opozoriti, da se za izvedbo analize odvzame krv od njega, običajno se odvzame krv iz že uveljavljenega venskega dostopa, tako da se ne zahteva punkt vene. Bolnik je opozorjen, da je kri v postelji, in jim je povedano, kdo jo bo vzel. Bolnik je opozorjen na potrebo po dveh vzorcih krvi. Prvi vzorec se ne uporablja zaradi prisotnosti nečistoč heparina, kar lahko vpliva na rezultat analize. Pri jemanju krvi iz intravenskega sistema je treba infuzijo začasno ustaviti.
  • Iz katetera jemlje 5-10 ml krvi. Ta del za
  • krvni test se ne uporablja. Naslednji delež krvi se zbere v posebni epruveti, ki vsebuje celite, in se vstavi v avtomatski čas za strjevanje. Časovnik se aktivira in čaka na zvočni signal na koncu študije. Kateter se izpljuna v skladu s priporočili te zdravstvene ustanove.
  • Običajno je aktiviran čas strjevanja 107 ± 13 s (SI: 107 ± 13 s). Pri umetnem krvnem obtoku je odmerek heparina izbran tako, da aktivirani čas strjevanja doseže 400-600 s (SI: 400-600 s). Pri ECMO je aktivirani čas koagulacije nastavljen na 220-260 s (SI: 220-260 s).

  • Nezadostno polnjenje cevi. Napačna izbira antikoagulantnega ali nezadostnega mešanja krvi z antikoagulantom. Pozno pošiljanje vzorca krvi v laboratorij ali pošiljanje brez hlajenja. Hemolize vzorci krvi.

  • Poveča se z nečistočo heparina (še posebej, če se pri merjenju centralnega venskega pritiska odvzame krv).

  • Nadzorovanje krvnih strdkov z zdravljenjem s heparinom. Ocenite učinek
  • protamin sulfat (heparinski antagonist). Za odkritje hude pomanjkljivosti koagulacijskih faktorjev (razen faktorja VII).

    Čas koagulacije se podaljša z izrazitimi pomanjkljivostmi vseh prokoagulantov, razen faktorjev VII in XIII.

    Aktivirani čas strjevanja (ACT) - vam omogoča, da ocenite čas strjevanja polne krvi med heparinizacijo.

    Aktiviran čas strjevanja se običajno merijo pred posegi, ki zahtevajo venozna obtok, kot so operacije z kardiopulmonalni obvoda naprav, ultrafiltracijo, dializo, zunajtelesni membranski kisikom (ECMO) in pred invazivnimi postopki, kot so srčno kateterizacijo in perkutano transluminalno angioplastiji koronarnih arterij uporabo heparin.

    Aktivirani čas koagulacije krvi (ABC)

    ABC je normalno - 80-120 s.

    Postopek za določanje aktiviranega časa strjevanja (ABC) omogoča nadzor in prilagajanje nivoja heparinizacijo pacienta med operacijo umetnih organov (srce, pljuča, umetne ledvice, jeter, hemo-sorpcijo), štetje nevtraliziranje odmerek protamin sulfata in oceni popolnosti nevtralizacije heparina.

    Po 5 min po dajanju meri doze heparina pacienta večkrat doloći ABC in označi to točko na grafu (slika 5.2, točka B.) - ABC presečni vrednosti in heparina damo odmerek (mg / kg); A in B sta povezani z ravno črto, ki se nato uporablja za kontrolo nivoja heparinizacijo med umetno krovoob-

    100 200 300 400 500

    Sl. 5.1. Osnovni LAN.

    100 200 300 400 500 600

    Sl. 5.2. Vrednosti LAF 5 minut po dajanju heparina.

    100 200 300 400 500 600

    Protamin sulfat, mg / kg

    100 200 300 400 500

    Sl. 5.4. Urnik dela za izračun odmerka protaminijevega sulfata.

    rascheniya. Če ta vrednost ABC ni vključena v optimalne vrednosti (480-600 s), tj. kjer je heparin neodzivnost, se dodatna količina heparina za dajanje izračuna v skladu s spodaj opisano metodo. V prihodnosti se ABC določi vsakih 30 min kardiopulmonalnega obvoda.

    Urnik dela je prikazan na sl. 5.3. Na primer, ABC pred dajanjem heparina je 90 sekund (točka A), 5 minut po dajanju heparina - 480 (točka B), na začetku kardiopulmonalni obvoda - 510 (točka B), po 30 minutah kardiopulmonalni obvoda - 450 (točka D). Ker je ta vrednost kaže na nezadostno raven heparinizacijo bolnika, v skladu z razporedom dela je enostavno izračunati dodatne količine heparina, ki je potrebna, da bi za doseganje optimalne heparinizacijo. Za to se navpičnica spusti od točke G do osi ordinata. Razdalja med neprekinjenim in črtkano vir začetno 0,2 mg / kg, kar ustreza odmerku heparina zahteva ustvariti zadostno stopnjo heparinizacijo. Po uvedbi se je ABC povečal na 500 s (točka D).

    Pred koncem kardiopulmonarnega obvoda ABC je bil 480 s (slika 5.4, točka E), ki ustreza vsebnosti heparina 3 mg / kg.

    Za nevtralizacijo tega heparina mora bolnik vnesti 9 mg / kg protaminega sulfata. Za pretvorbo te količine protaminijevega sulfata v mililitre je potrebno 9 mg / kg x 80 kg (telesna masa bolnika) = 720 mg; 1 ml raztopine protaminijevega sulfata v ampulah vsebuje 10 mg čistega protaminovega sulfata, potem je njegova količina v mililitrih enaka: 720 mg: 10 mg = 72 ml. Pri praktičnem delu si je treba zapomniti, da imajo domači in uvoženi protamin sulfat različne dejavnosti glede inaktivacije heparina. Po dajanju 72 ml protaminijevega sulfata bolniku po 10 minutah določimo ABC, kar je 120 s (slika 5.4, točka G), ki je nekoliko višja od začetne vrednosti ABC (90 s). Dodatni odmerek protaminovega sulfata se izračuna po načrtu, pri tem se pravokotno na os ordinata spusti od točke G. Razdalja med to pravokotno in x-osjo je 1 mg / kg. To količino protaminijevega sulfata je bolniku dajalo in po 10 minutah se je ABC vrnil v normalno stanje, 95 s (točka F,).

    Koagulacija in koagulabilnost krvi: koncept, indikatorji, testi in norme

    Strjevanje krvi mora biti normalno, zato so osnove hemostaze uravnoteženi procesi. Nemogoče je, da bi naš dragoceni biološki fluid prehitro koaguliral - ogroža resne smrtonosne zaplete (trombozo). Nasprotno, počasno oblikovanje krvnega strdka se lahko spremeni v nenadzorovano masivno krvavitev, kar lahko vodi tudi do smrti osebe.

    Kompleksni mehanizme in reakcije, ki vključujejo številne snovi, ki na neki točki ali drugo, podpira ravnotežje in s tem omogočajo telesu dovolj hitro za ravnanje (brez udeležbe koli zunanje pomoči), in izterja.

    strjevanje krvi Norma ni mogoče določiti z enim samim parametrom, ker ta proces vključuje številne sestavine, ki aktivirajo med seboj. V zvezi s tem se lahko preskusi strjevanja krvi biti drugačna, če intervali njihovih normalnih vrednosti, je odvisno predvsem od načina anketiranja, kot tudi v drugih primerih - od spola osebe, in so živeli dni, mesecev, let. In to je malo verjetno, da izpolnjujejo odziv bralca: ". Časa strjevanja krvi, je 5 - 10 minut" Veliko vprašanj ostaja...

    Vse pomembne in vse potrebne.

    Hemostaza temelji na zastrašujoče mehanizem, ki vključuje množico biokemične reakcije, v katerih je sodelovanje vpletenih veliko število različnih sestavin, od katerih vsaka igra posebno vlogo.

    režim koagulacije

    V tem času lahko odsotnost ali nedoslednost vsaj enega koagulacijskega faktorja ali antikoagulacijskega faktorja moti celoten proces. Tukaj je nekaj primerov:

    • Nezadosten odziv stenah žil daje funkcijo lepilo agregacije trombocitov - trombociti, da "čuti" primarno hemostazo;
    • zaviralci agregacije trombocitov slabe sposobnosti endotelijske sintetizirajo in izločajo (osnovna - prostaciklina) in naravne antikoagulanti (antitrombina III) zgosti premika vzdolž žil, kar vodi do tvorbe obtoku popolnoma nepotrebne svežnjev organizmom, ki se trenutno so prosto "sedi" pritrjena stenochku vsako plovilo. Ti strdki (trombi) so zelo nevarni, ko se sname in začnejo krožiti v krvni obtok - tako, da predstavlja tveganje za žilne dogodke;
    • Odsotnost takšnega plazemskega faktorja kot FVIII zaradi bolezni, spolno povezana - hemofilija A;
    • Hemofilija B najdemo pri ljudeh, če iz istih razlogov drži (recesivne mutacije v kromosomu X, ki so znane v moških edini) Christman napak faktor (FIX).

    Na splošno, vse se začne na ravni poškodovane žilne stene, ki jo izločajo snovi, ki so potrebne za strjevanje krvi, privlači, ki kroži v krvnih ploščic - trombocitov. Na primer, von Willebrandov faktor, "shill" trombociti do kraja nesreče in prispeva k njihovemu oprijema na kolagen - močan stimulator hemostazo, se takoj začne z delom, in dobro delo, tako da se kasneje lahko pričakujemo nastanek visoko kakovostne plute.

    Če trombociti na ustrezni ravni uporabijo svoje funkcionalne sposobnosti (funkcija združevanja lepila), drugi sestavni deli primarnega (žilnega trombocitnega) hemostaze hitro postanejo operativni in v kratkem času tvorijo trombocitni čep, nato za preprečitev krvi, ki teče iz mikrovaskularne posode, lahko storite brez posebnega vpliva drugih udeležencev v procesu koagulacije krvi. Toda za oblikovanje polnopravne plute, ki lahko zapira ranjeno posodo, ki ima širši lumen, se telo ne more spopasti brez plazemskih faktorjev.

    Tako se v prvi fazi (takoj po poškodbi žilne stene) pričnejo zaporedne reakcije, pri katerih aktivacija enega faktorja daje zagon, da ostalo počiva v aktivnem stanju. In če nekdo nekam manjka ali se izkaže, da je faktor nevzdržen, se proces strjevanja krvi v celoti upočasni ali konča.

    Na splošno je koagulacijski mehanizem sestavljen iz treh faz, ki morajo zagotavljati:

    • Nastanek kompleksa aktiviranih faktorjev (prothrombinaza) in preoblikovanje proteina, sintetiziranega v jetrih - protrombinu, v trombin (aktivacijska faza);
    • Preoblikovanje beljakovinskega faktorja I, raztopljenega v krvi (fibrinogen, FI) v netopen fibrin, poteka v fazi koagulacije;
    • Zaključek koagulacijskega procesa z nastankom gostega fibrinskega strdka (faza retrakcije).

    Tvori za koagulacijo krvi

    Večstopenjski kaskadni encimski proces, katerega končni cilj je tvorjenje strdka, ki lahko zapreti "vrzel" v posodi, saj se bralec zagotovo zdi zmeden in nerazumljiv, zato opozorilo, da mehanizem koagulacijskih faktorjev, encimov, Ca 2+ (ioni kalcij) in številne druge sestavine. Vendar pa se v zvezi s tem pacientom pogosto zanima vprašanje: kako ugotoviti, ali je s hemostazo kaj ali narobe kaj narobe, vedoč, da sistemi delujejo normalno? Seveda za te namene obstajajo testi za strjevanje krvi.

    Najpogostejša specifična (lokalna) analiza stanja hemostaze je splošno znana, pogosto predpisana s strani zdravnikov, kardiologov in ginekologov porodnic, najbolj informativnega koagulograma (hemostaziogram).

    Koagulogram vključuje več glavnih (fibrinogen, aktivirani delni tromboplastinski čas - APTT in nekateri od naslednjih parametrov: mednarodno normalizirano razmerje - INR, protrombinski indeks - PTI, protrombinski čas - PTV), ki odraža zunanjo pot krvne koagulacije ter dodatne kazalnike strjevanja krvi (antitrombin, D-dimer, PKMK itd.).

    Medtem je treba opozoriti, da takšno število testov ni vedno utemeljeno. To je odvisno od številnih okoliščin: kaj zdravnik išče, na kateri stopnji kaskade reakcij usmeri svojo pozornost, koliko časa je na voljo zdravnikom, itd.

    Imitacija zunanje poti strjevanja krvi

    Na primer, zunanja pot aktiviranja koagulacije v laboratoriju lahko posnema študijo, ki jo imenujemo zdravnik Kvikov protrombin, Kvikova razgradnja, protrombin (PTV) ali tromboplastinski čas (vsi ti so različni oznaki iste analize). Osnova tega preskusa, ki je odvisna od faktorjev II, V, VII, X, je udeležba tromboplastinskega tromboplastina (v delovanju na vzorcu krvi združuje citratno recalcificirano plazmo).

    Meje normalne vrednosti pri moških in pri ženskah iste starosti se ne razlikujejo in so omejene na razpon od 78 do 142%, pri ženskah, ki čakajo na otroka, se ta indikator nekoliko poveča (a malo!). Nasprotno, pri otrocih so norme v manjših mejah in se povečujejo, ko se približujejo odraslosti in še več:

    Odsev notranjega mehanizma v laboratoriju

    Medtem ko se ugotovi kršitev koagulabilnosti krvi, ki jo povzroča okvara notranjega mehanizma, se med analizo tkiva tromboplastin ne uporablja, kar omogoča plazmi samo lastne rezerve. V laboratoriju se izsledi notranji mehanizem, ki čaka, da se krv, vzeta iz krvnih obtočnih krv, skrajša. Začetek te kompleksne kaskadne reakcije sovpada z aktiviranjem Hagemannovega faktorja (faktor XII). Zacetek te aktivacije omogoca razlicne pogoje (stik v krvi s poškodovano steno posodice, celicne membrane, ki so bile podvržene dolocenim spremembam), zato se imenuje kontakt.

    Aktiviranje kontaktov poteka izven telesa, na primer, ko kri vstopi v tuje okolje in pride v stik z njo (kontakt s steklom v epruveti, instrumenti). Odstranjevanje kalcijevih ionov iz krvi ne vpliva na začetek tega mehanizma, vendar se proces ne more končati s tvorjenjem strdka - se ustavi na stopnji aktivacije faktorja IX, kjer ionizirani kalcij ni več potreben.

    Čas koagulacije ali čas, v katerem je v tekočem stanju pred njim, vlije v obliko elastičnega strdka, je odvisna od hitrosti, pri kateri se fibrinogenski protein, raztopljen v plazmi, pretvori v netopen fibrin. To (fibrin) tvori filamente, ki imajo rdeče krvne celice (eritrocite) in jih prisilijo, da tvorijo snop, ki pokriva luknjo v poškodovani krvni žilici. Čas koagulacije krvi (1 ml, vzet iz vene - metoda Lee-White) v takih primerih je v povprečju omejen na 4-6 minut. Vendar ima stopnja strjevanja krvi seveda širšo paleto digitalnih (začasnih) vrednosti:

    1. Kriza, odvzeta iz vene, se spremeni v strdki od 5 do 10 minut;
    2. Čas koagulacije Lee-White v stekleni epruveti je 5-7 minut, v silikonski epruveti pa se podaljša na 12-25 minut;
    3. Pri krvi, odvzetem s prsta, veljajo naslednji kazalci normalni: začetek - 30 sekund, konec krvavitve - 2 minuti.

    Analiza, ki odraža notranji mehanizem, je obravnavana pri prvem sumu hudih motenj krvavitve. Preizkus je zelo priročen: izveden je hitro (dokler se pretok krvi ali strdek v epruveti), ne zahteva posebne priprave brez posebnih reagentov in zapletene opreme. Seveda ugotovljene motnje krvnih strdkov kažejo na številne pomembne spremembe v sistemih, ki zagotavljajo normalno stanje hemostaze in nas prisilijo k nadaljnjim raziskavam, da bi ugotovili resnične vzroke patologije.

    Ob povečanju (podaljšanju) časa strjevanja krvi se lahko sumi:

    • Pomanjkanje plazemskih faktorjev, ki so namenjeni zagotavljanju strjevanja ali prirojene inferiornosti, kljub temu, da so v krvi na zadostni ravni;
    • Resna jetrna patologija, ki je povzročila funkcionalni neuspeh parenhima organa;
    • DIC sindrom (v fazi, ko se zmožnost krvnega strdka krči);

    Čas koagulativnosti krvi se podaljša v primerih uporabe terapije s heparinom, zato je treba bolnike, ki prejemajo ta antikoagulant, pogosto preskusiti, kar kaže na hemostazo.

    Upoštevani indeks strjevanja krvi zmanjša njene vrednosti (skrajša):

    • V fazi visoke koagulacije (hiperkoagulacije) DIC;
    • Pri drugih boleznih, ki so povzročile patološko stanje hemostaze, to je, ko ima bolnik že krvavitveno motnjo in se nanaša na povečano tveganje za krvne strdke (trombozo, trombofilijo itd.);
    • Pri ženskah, ki uporabljajo peroralne kontraceptive, ki vsebujejo hormone za kontracepcijo ali za dolgotrajno zdravljenje;
    • Pri ženskah in moških, ki jemljejo kortikosteroide (pri predpisovanju kortikosteroidnih zdravil je starost zelo pomembna - mnogi med njimi pri otrocih in starejših lahko povzročijo znatne spremembe v hemostazi, zato so v tej skupini prepovedani).

    Na splošno se norme zelo razlikujejo

    Stopnje strjevanja krvi (normalno) za ženske, moške in otroke (kar pomeni eno starost za vsako kategorijo) se načeloma ne razlikujejo veliko, čeprav posamezni kazalniki za ženske fiziološko spremenijo (pred, med in po menstruaciji med nosečnostjo) zato je spol odraslega še vedno upoštevan pri laboratorijskih raziskavah. Poleg tega se pri ženskah v času prenosa otroka nekateri parametri celo premaknejo nekoliko, ker mora telo prenehati s krvavitvijo po dobavi, tako da se bo koagulacijski sistem začel pripravljati pred časom. Izjema glede nekaterih indikatorjev krvne koagulabilnosti je kategorija dojenčkov v prvih dneh življenja, na primer pri novorojenčkih je PTV dvakrat ali trikrat višja kot pri moških in ženskah (norma odraslih je 11 - 15 sekund), pri prezgodnjih dojenčkih se protrombinski čas poveča 3-5 sekund. Res je, da je že nekje do 4. dne življenja PTV zmanjšan in ustreza hitrosti koagulabilnosti krvi pri odraslih.

    Da bi se seznanili z normami posameznih indikatorjev krvnih strdkov in jih morda primerjali z lastnimi parametri (če je bil test opravljen relativno nedavno in imate obrazec z rezultati študije), bo naslednja tabela bralcu pomagala:

    Aktiviran čas strjevanja krvi

    Organizacija za podporo preživljanju prostovoljcev (ELSO)

    ELSO Antikoagulacijska smernica

    ELSO antikoagulacijski vodnik

    Vsebina:

    A. Krvni testi pred ECLS 3

    B. Začetno polnjenje konture ECLS 3

    C. Optimalno odmerjanje nefrakcioniranega heparina (UFH) 3

    2. Najmanjša in največja nihanja v odmerku UFG 4

    3. Uvedba antitrombina 4

    D. Nadzorno zdravljenje UFG 5

    1 čas avtomatsko strjevanje (ACT) 5

    2. Ravni anti-faktorja Xa (anti-Xa) aktivnost 6

    3 Aktivni delni tromboplastinski čas (APTT) 7

    4 Tromboelastografija (TEG) in tromboelastometrija (Rotem) 7

    E. Potencialna vloga novih antikoagulantov 8

    1. Direktni inhibitorji trombina (DTI) 8

    2. Novi oralni antikoagulanti 9

    3 Inhibitor faktorjev - XIIa 9

    4 Komponente kontur, ki oddajajo dušikov oksid (NO) in druge 9

    F. Preprečevanje in obvladovanje krvavitev in trombotičnih zapletov 9

    1 Opredelitev pragov za rovotecheniya pri različnih skupinah bolnikov 10

    2 Optimalna transfuzija krvnih izdelkov 10

    3 Antifibrinolitična terapija 10

    4 Rekombinantni aktivirani faktor VII (rVIIa)

    in koncentrati protrombinskih kompleksov 11

    5. Določitev trombotičnih komplikacij pri bolniku in v vezju 11

    6. Trombocitopenija, povzročena s heparinom (HIT) 12

    G. Komponente kontur 12

    1. Konture, prevlečene s heparinom ali drugimi snovmi 13

    2. Črpalke in kisikatorji 13

    V zadnjih 50 letih so bili doseženi znatni napredek pri materialih, sestavnih delih in tehnologijah, ki se uporabljajo za podporo izven trupla. Vendar pa nezmožnost popolnega nadzora interakcije krvi in ​​biomaterialov izvlečka črevesja skupaj z naknadnim vnetnim in koagulativnim odzivom povzroči morebitne krvavitve in trombotične zaplete. Med ekstraksorporalno življenjsko podporo (ECLS) obstaja stalna stika med krvno obtočno črto in zunanjo površino ekstrakorporalnega vezja. Posledično se normalno fiziološko ravnovesje hemostaze premakne v hiperkoagulabilno stanje s tveganjem za trombozo sestavin vezja in bolnika.

    Za zatiranje aktivacije hemostaze in preprečevanje tromboze je potrebno predpisati antitrombotično terapijo. Idealno bi bilo, z uporabo antitrombotično terapijo ecls aktivacijo trombocitov in faktorjev strjevanja dovolj inhibiramo da se zmanjša nastajanje krvnih strdkov v ecls krogotok, medtem ko vzdržujemo potrebno endogenega prokoagulantno aktivnost, da se prepreči krvavitev pri pacientu. Vendar pa je težko doseči to ravnovesje. Ta priročnik na kratko opisuje nekatera vprašanja, ki jih je treba upoštevati pri izvajanju antikoagulacij med ECLS.

    Spletna stran ELSO vsebuje splošne smernice za ECLS, vključno z informacijami o antikoagulantih. Ta priročnik vsebuje podrobnejšo razpravo antikoagulantov, vključno z uporabo klasičnih in alternativnih antikoagulanti, antitrombina vlogo, metod laboratorijskega testiranja, ki se uporablja za lažje doseganje varne ravni, učinkovito antikoagulantno za ECLS in zdravljenje krvavitve in tromboze v tokokrogu bolnikov. Ta navodila niso specifična za bolnika, saj se potrebe po antikoagulaciji in protokoli, ki se uporabljajo za novorojenčke z respiratorno odpovedjo, bistveno razlikujejo od tistih, ki so primerni za odrasle z okvaro dihanja ali pediatrične kirurške posege. Za podrobnejše smernice za antikoagulacijo glejte ločene protokole za določene paciente.

    © 2014 Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, ZDA str. 2

    A. Krvni testi pred ECLS

    Če se predpostavlja, da je bolnik kandidat za ECLS, je treba opraviti osnovne laboratorijske preiskave, če to omogoča čas in arterijski / venski dostop. Ti testi so lahko celo strjevanja krvi, MF / INR, PG, fibrinogen, D- dimer, aktivirani čas strjevanja (ACT), aktivnost antitrombina (AT III), in tako romboelastografiyu (TEG) ali thromboelastometry (Rotem). Se morajo potruditi, če je to mogoče, odpravo pomembno koagulacije z uvedbo zamrznjeno plazmo (FFP), trombociti, krioprecipitata in vitamin K. odpravi obstoječih koagulacije pred ECLS lahko lažje upravljanje antikoagulantov pri pacientu po začetku nefrakcioniranega heparina (UFH).

    B. Začetno polnjenje konture ECLS

    Obstaja veliko različnih kombinacij krvnih komponent, ki se uporabljajo za premostitev ECLS vezja. Običajno je primarno polnjenje konture masa eritrocita (ERM) in sveža zamrznjena plazma (FFP). Poleg tega lahko v vsako pakiranje ErM, uporabljeno v primarnem volumnu, dodamo 50-100 enot heparina. V primeru nujnejšega polnjenja vezja, kot je podpora za kardiopulmonalno oživljanje (ECPR), se lahko začne s kristalidnim primarnim polnjenjem, ki čaka, da se krvni produkti ujemajo; Vendar pa je mogoče uporabiti tudi nujno transfuzijo ERM. V takšni situaciji se lahko uporabijo FFP (10-20 ml / kg) in masa trombusa (10-20 ml / kg) takoj, ko so na voljo - tudi pred laboratorijskimi podatki, ki kažejo potrebo po transfuziji krvi po protokolih.

    C. Optimalno doziranje nefrakcioniranega heparina (UFH)

    UFG je antitrombotično sredstvo in najbolj razširjen sistemski antikoagulant med ECLS. Antikoagulantni učinek UFH je povezan z interakcijo z dvema endogenim antikoagulantom: antitrombinom (AT III) in zaviralcem tkivnega faktorja (TFPI). UFH je kompleksen glikozaminoglikan, ki se veže na AT III skozi pentasaharidno sekvenco, ki je prisotna v približno eni tretjini molekul UFH. Po vezavi kompleksen UFG-AT III ima povečan inhibitorski učinek na faktorje koagulacije krvi v primerjavi z enim AT III (1). UFH zavira trombin po nastanku, vendar ne preprečuje nastanka trombina in ne zavira trombina, ki je že povezan s fibrinom.

    © 2014 Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, ZDA str. 3

    1. Bolezni heparina

    Bolniki običajno prejmejo začetni bolus heparina 50-100 U / kg telesne mase v času kateterizacije za ECLS, nato pa se dajanje UFH nadaljuje kot kontinuirana infuzija med ECMO. Bolusni odmerek je mogoče prilagoditi na podlagi kliničnih dejavnikov, kot so predhodna krvavitev, nedavni operacijski poseg ali kardiopulmonalni bypass, ne glede na to, ali je bil hepatin, ki ga dajemo med infuzijo, v kakršnem koli obsegu nevtraliziral protamin. V takih okoliščinah je lahko TEG, izveden v operacijski sobi, ali analiza anti-Xa aktivnosti kmalu po prenosu v enoto intenzivne nege po operaciji, koristna za določitev stopnje preostalega učinka UFH.

    2. Najmanjše in največje nihanje odmerka UFG

    Ko merimo z ACT kapljicami do 300 sekund ali manj, se infundiranje UFH ponavadi začne pri odmerku 7,5-20 U / kg / h z nižjim obsegom odmerjanja pri odraslih in pri velikih pediatričnih in neonatalnih bolnikih, razen če pride do hudega krvavenja. Pri bolnikih, ki imajo znatno krvavitev ali takoj po operaciji srca, se infundiranje UFG ne sme takoj začeti. Terapevtska antikoagulacija, klasično opredeljena z obsegom ACT od 180 do 220 sekund, se običajno doseže s hitrostjo infundiranja UFH 20-50 U / kg / uro. Uvedba tromboze, zvišanje diureze ali uporaba nadomestnega zdravljenja z ledvicami lahko povečajo potrebo, da heparin vzdržuje ciljno AST. Glede na drugih razpoložljivih sprememb strjevanja, lahko delujejo bodisi podcenjujejo ali precenjujejo učinek heparina pri otrocih, ki bi lahko pripeljal do obeh sverhterapevticheskoy antikoagulantov in krvavitve ali subterapevtski antikoagulantov in možne tromboze. Kot rezultat, nekateri centri ECLS za novorojenčke / pediatrične bolnike uporabljajo kljub vrednosti ACT, najmanjši odmerek UFG 10-20 U / kg / uro in največji odmerek UFH 40-40 U / kg / uro.

    3 Uporaba antitrombina

    AT III se sintetizira v jetrih in je naravni zaviralec vseh serinskih proteinov (z izjemo faktorja VIIa in proteina C), večina njegovih antikoagulacijskih učinkov pa je posledica zaviranja trombina in faktorja Xa (1). Ker AT III v večji ali manjši meri zavira večino krvnih koagulacijskih encimov, je pomemben endogeni antikoagulant. Dojenčki imajo nizko aktivnost AT III v primerjavi s starejšimi otroki in odraslimi. Optimalna aktivnost AT III za bolnika, ki jemljejo antikoagulantno UFG za ECLS, ni znana. Vendar pa pri dojenčkih in otrocih z naraščajočo potrebo po UFH z odmerkom> 35-40 U / kg / uro in / ali klinično subterapevtsko antikoagulacijo lahko pridobljeni pomanjkanje AT III lahko prispevajo k odpornosti bolnikovega heparina. Če se potrdi nizka raven aktivnosti AT III, je mogoče razmisliti o možnosti uvedbe AT III. AT III koncentrati (pridobljeni iz plazme ali rekombinantni) so na voljo, nekateri centri rutinsko predpisujejo AT III dajanje AT III aktivnosti 50% do 100%. Nekateri programi priporočajo> 50% za vse paciente, medtem ko drugi raje> 80% za novorojenčke in> 100% za dojenčke in otroke. Infundiranje UFH se lahko zmanjša pred uvedbo koncentrata AT III zaradi morebitnega povečanja antikoagulantnega učinka UFH. Nekateri centri empirično predpisano sveže zamrznjene plazme z morebitno nizko AT III, vendar le navadni transfuzije FFP ni enostavno doseči zadostno raven aktivnosti AT III pri bolnikih na ECLS zaradi koncentracije AT III v FFP 1U / ml.

    Nedavna multicentrična študija je pokazala, da se je v zadnjem desetletju znatno povečala uporaba AT III koncentrata, ne glede na direktne indikacije (off label), zlasti pri bolnikih, ki so prejemali ECLS (2). Obstaja le nekaj vzporednih študij, ki potrjujejo njegovo varnost ali učinkovitost, zato posledica transfuzije AT III na klinične rezultate pri kritično bolnih otrocih ostaja nejasna. Po drugi strani pa številni centri ECLS ne preizkušajo stopnje aktivnosti AT III in ne predpisujejo AT III koncentrata.

    D. Spremljanje UFH terapije

    Ocenjevanje koagulacije pri kritično bolnih bolnikih je težka naloga, dodajanje ekstrakoralne konture in antikoagulantov pa znatno poveča stopnjo te kompleksnosti. V idealnem primeru bi bilo bolje izmeriti globalno funkcijo koagulacijskega sistema in vivo za najboljše nadaljnje zdravljenje z antikoagulanti. Trenutno je na podlagi celokupne krvi in ​​plazme več preskusov za ovrednotenje koagulacije in vitro; vendar ima vsaka omejitve, kadar se uporablja za nadzor antikoagulacije z ECLS. Pomembna pomanjkljivost vseh spodaj opisanih analiz je, da niso dobro standardizirani. Tako se vrednost anti-Xa (ali ACT ali PTT), izmerjena v enem stroju ali v enem laboratoriju, lahko bistveno razlikuje od rezultatov, pridobljenih iz istega vzorca v drugem laboratoriju. Uporaba samo ene metode spremljanja aktivnosti UFG verjetno ni več sprejemljiva praksa ECLS. Vendar pa uporaba večkratnih testov UFH-terapije večkrat na dan morda ni potrebna in bo za člane skupine ECLS zelo zmedeno. Vsak program ECLS naj bi končno razvil lasten pristop k spremljanju antikoagulacijskega učinka UFH, ki najbolje deluje za svoje paciente v njihovem središču.

    1 čas avtomatsko strjevanje (ACT)

    Zdravilo ACT je že desetletja uporabljeno za nadzorovanje zdravljenja UFH pri ekstraksorporalnih metodah in ostaja najpogosteje uporabljeni test pri ECLS, ki narekuje odmerjanje UFH (3). ACT je metoda testiranja celokupne krvi, v kateri

    © 2014 Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, ZDA str. 5

    kri se zmeša z aktivatorjem (celite, kaolin, steklene kroglice itd.) za izvajanje globalnega funkcionalnega testa hemostaze, vključno s pomembnimi učinki rdečih krvnih celic in trombocitov. Rezultati ACTa so lahko odvisni od dejavnikov, ki niso UFH, vključno z anemijo, hipofibrinogenemijo, trombocitopenijo in drugimi pomanjkljivostmi koagulacijskega faktorja, vendar upamo, da bo natančno odražal celotni status bolnikovega antikoagulanta. ACT ima nizke stroške in je v večini centrov na voljo 24 ur na dan. Hipotermija in hemodilucija lahko vplivata tudi na izid ACT in dokazano je, da različne naprave za merjenje ACT dobijo različne rezultate (4). Zaradi nekaterih možnih pomanjkljivosti samega UFH in AST je včasih koristno občasno dopolnjevati redne in ACT meritve polne krvi z bolj zapletenimi testi proti koagulaciji, o katerih je razloženo spodaj.

    2. Stopnje aktivnosti anti-faktorja Xa (anti-Xa)

    Optimalni učinek koncentracije UFH za zagotovitev ustrezne antikoagulacije brez krvavitve ni bil določen v ustreznih študijah. Merjenje eks - vivo koncentracije UFH s titracijo s protaminom je zanesljivo in ponovljivo, vendar ni tako enostavno ali enostavno avtomatizirano. Zunaj ECLS številne klinike uporabljajo anti-faktorsko analizo Xa (anti-Xa) kot zlati standard za spremljanje in uravnavanje terapije z UFH in heparinom z nizko molekularno težo (LMWH) (5). Analiza proti Xa ni merilo koncentracije UFH, temveč merjenje učinka UFH na podlagi sposobnosti UFH katalizirati inhibicijo faktorja Xa s pomočjo antitrombina. Za razliko od ACT in APTT je test anti-Xa specifičen za učinek antikoagulanta UFH in ni odvisen od koagulopatije, trombocitopenije ali redčenja. Ob istem času nekateri laboratoriji dodajo eksogeno AT na njihove teste proti Xi, medtem ko drugi ne, in to lahko močno vpliva na rezultate. Prednostna je analiza proti Xa brez dodatka eksogenega AT, ker je rezultat odvisen od aktivnosti AT III pacienta in vivo. Ker analize anti-Xa zahtevajo AT, da ugotovi rezultat, je pomembno ugotoviti pomanjkanje AT III, kadar se koncentracija anti-Xa s povečanim odmerkom UFH ne poveča. Poleg tega na večino kolimerimetričnih anti-Xa testov za testiranje vplivajo hiperlipidemija, hiperbilirubinemija in visokokakovostni plazemski hemoglobin (hemoliza), ki se lahko pojavijo pri kritično bolnih bolnikih in bolnikih na ECLS in na koncu povzročijo napačne nizke ravni anti-Xa (6).

    Številne študije pri bolnikih na ECLS so pokazale odlično korelacijo z analizo anti-Xa in odmerki UFG ter slabo korelacijo analize proti Xa in AST (4, 7, 8). In nti-Ha grobo oceni učinek UFH na hemostazo. Ker obstajajo drugi dejavniki svetovne hemostaze kot tvorjenje fibrina, je merjenje anti-Xa lahko občasno zavajajoče. Kljub tej zaskrbljenosti se regulacija antikoagulacije pri testih proti Xa narašča in lahko daje znatne prednosti pred drugimi metodami. Večina centrov ELSO, ki uporabljajo anti-Xa analizo kot del svojega protikoagulacijskega protokola, uporabljajo ciljne ravni 0,3-0,7 ie / ml (3).

    © 2014 Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, ZDA str. 6

    Kinase proti Xa se prav tako razlikujejo po občutljivosti na UFH in so predmet pomembnih težav pri standardizaciji testov. Torej, sprejetje enotnega anti-Xa obseg za vse teste lahko vodi do nasprotujočih si rezultatov zdravljenja v različnih centrih. Nekateri centri ECLS priporočajo, da za več kot deset let (7,9) določite dnevni terapevtski obseg AST, ki temelji na analizah aktivnosti anti-Xa in AT III. Ta praksa je postala bolj pogosta šele pred kratkim, saj vedno več centrov pridobi izkušnje z uporabo nadzora proti Xa (3). Aktivnost anti-Xa se lahko pogosteje meri, če obstajajo klinični znaki krvavitve ali tromboze.

    3 Aktivni delni tromboplastinski čas (APTT)

    APTT je test na osnovi plazme, ki uporablja aktivator (silikagel, elaginska kislina), kalcij in fosfolipide za merjenje tvorbe fibrina v odsotnosti celičnih komponent. Vsak laboratorij, vsak center mora vzpostaviti terapevtsko območje za rezultate APTT, da kompenzira variabilnost odziva reagentov APTT na UFH (10). APTT je lahko koristen test pri odraslih, kjer se uporabljajo zmerni odmerki UFH, in veliko programov ECLS za odrasle uporablja APTT namesto AST za nadzor in regulacijo UFH terapije. Dojenčki imajo podolgovate vrednosti vrednosti APTT in zato je bilo odločeno, da bi bila APTT manj zanesljiva za urejanje zdravljenja UFH pri pediatrični populaciji. Trenutno so na voljo pripomočki, ki nudijo posteljne rezultate za ART; Pokazalo se je, da je dno teh naprav dobro povezano z analizami aktivnosti anti-Xa pri pediatričnih bolnikih med srčno kateterizacijo (11). Nedavna raziskava pri pediatričnih bolnikih o ECLS je pokazala, da je APTT (klinični laboratorij in pripomočki za nočno življenje) v primerjavi z odmerkom UFH boljši od ACT in, kot se pričakuje, se korelacija z odmerkom APTT in UFH izboljša s povečano starostjo bolnikov (12).

    4 Tromboelastografija (TEG) in tromboelastometrija (Rotem)

    Tromboelastogram (TEG®) je test celokupne krvi na pacientovi postelji, ki kaže viskoelastične lastnosti nastanka strdka in meri integriteto koagulacijskega kaskada od trenutka nastanka fibrina do lizi strdka, vključno s prispevkom trombocitov. TEG® / Rotem vsebuje informacije o več fazah koagulacije v polni krvi, kar je izjemno koristno za bolnike z ECLS, ker imajo lahko več kot en vzrok motenj krvavitve (13). TEG® / Rotem sorodni testi z ali brez dodajanja heparinaze (kTEG / hTEG ali APTEM / HEPTEM) omogočajo ovrednotenje koagulacije v prisotnosti UFH. Posledično lahko odziv na UFH ocenimo s TEG® / Rotemom tako, da preučimo razliko v času R ali CT med testi s heparinazo in brez nje, kar je lahko koristno, če obstaja dvom o odpornosti proti heparinu (stopnja ACT je v nasprotju z analizami proti Xa). Nekateri centri raje uporabljajo infuzijo AT III, ki temelji na oceni teh parametrov in ne le na ravni aktivnosti AT III. Z uporabo TEG® je mogoče oceniti tudi stopnjo inhibicije trombocitov z uporabo arahidonske kisline in adenozin difosfata.

    © 2014 Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, ZDA str. 7

    Dodatna uporaba zdravila TEG® / Rotem vključuje posebno analizo funkcije fibrinogena, kar lahko kaže na potrebo po uvedbi fibrinogena (krioprecipitata ali fibrinogenega koncentrata) pri bolnikih z aktivno krvavitvijo. TEG® / Rotem lahko oceni tudi hiperfibrinolizo in s tem diferencira zgodnji DIC (kratki čas nastanka fibrina, povečana trdnost strdkov s povečanim deležem lizi) in primarna hiperfibrinoliza (zmanjšana trdnost strdkov z večjim odstotkom lizi). To je potencialno zelo pomembna uporaba zdravila TEG® / Rotem, ker je glavna obravnava zgodnjega DIC povečanje UFH, primarna fibrinoliza pa so antifibrinolitiki, kot je traneksaminska kislina.

    E. Potencialna vloga novih antikoagulantov

    1. Neposredni inhibitorji trombina (DTI)

    Neposredni trombinski inhibitorji (PITs) so sorazmerno nov razred kratkodelujočih antikoagulantov, ki se vežejo neposredno na aktivna središča trombina in kažejo bolj predvidljivo farmakokinetiko in večjo zmanjšanje nastajanja trombina v primerjavi z UFH. Ti novi antikoagulanti imajo več teoretičnih prednosti pred UFH, zlasti pri otrocih (14). Prvič, PITI zavirajo trombin neposredno, neodvisno od AT III, zaradi česar so bolj zanesljivi pri bolnikih z nizko ali nihajočo sposobnostjo AT. Drugič, P IT ni vezan na druge plazemske beljakovine ali celične elemente in posledično ni nagnjen k dnevnim nihanjem zaradi sprememb v plazemski sestavi ali števila krvnih celic. Zato lahko PIT predvidi bolj predvidljiv režim odmerjanja, ki vodi do stalnega antikoagulacijskega učinka z manj krvavitvami v primerjavi z UFH, kar jih naredi uporabno pri ECLS. Tretjič, PITs zavirajo trombin, oboje povezano s strdkom in kroženjem, kar lahko privede do povečane učinkovitosti. Nazadnje, PIT ne povzročajo imunske trombocitopenije, kot je trombocitopenija, ki jo povzroča heparin (HIT). Zaradi razlogov, o katerih smo razpravljali, se v prihodnjih letih pričakuje vse večja klinična izkušnja z uporabo IKT v ECLS.

    Eden od možnih težav, ki potencialno omejujejo uporabo PIT, vendar več s kardiopulmonarnim obvodom (EC) kot z ECMO, je pomanjkanje farmakološkega protistrupa, kot je protamin v primeru UFH. Vendar je za razliko od infuzije potrebna redka antikoagulacija z ECLS. Če je potrebno, se lahko v primeru hudih krvavitev uvedejo osebni dohodki za zmanjšanje ali ustavitev, glede na njihov relativno kratki razpolovni čas izločanja. Trije sintetični P IT - argatroban, bivalirudin in lepirudin - so bili uporabljeni v IR, ECLS in VAD; vendar je prisotnost lepirudina trenutno omejena. Uporaba cepiva regatrobana se najpogosteje navaja v literaturi ECLS. Infuzija zdravila Argatroban se začne pri 0,5-1 μg / kg / min in je prilagojena, da vzdržuje APTT 1,5-2,5 krat višje od izhodiščnih vrednosti, in če je na voljo, se lahko uporabijo ravni anti-IIa (15). Opisano je tudi dodajanje argatrobana primarnemu polnjenju ECLS vezja in uvedbo začetnega bolusa pred začetkom kontinuirane infuzije (16). Objavljeni odmerki bivalirudina, uporabljenega pri pediatričnih ECLS, vključujejo začetni bolus 0,05-0,5 mg / kg, čemur sledi hitrost infuzije 0,03-0,1 mg / kg / h, ki se nato prilagodi, da vzdržuje APTT 1,5 -2,5-kratnik osnovne vrednosti ali v mejah, ki jih določi zdravnik (17, 18).

    © 2014 Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, ZDA str. 8

    Zmanjšanje odmerka je morda potrebno v skladu z daljšim časom ECLS in uporabo kontinuiranega nadomestnega zdravljenja z ledvicami. Pri uporabi antikoagulantov je treba upoštevati morebitno krvavitev.

    2.Noki peroralni antikoagulanti

    Neposredni zaviralci faktorja Xa ("xabans") so nov razred antikoagulantov, ki neposredno inhibirajo faktor X brez uporabe AT III kot posrednika. Na trgu je na voljo le en droga - rivaroksaban (Xeralto®), vendar se pričakuje, da bo v prihodnjih letih odobrenih še nekaj več. Predklinični podatki so pokazali, da zdravilo Rivaroxaban vpliva na nastanek trombina iz popkovnične krvi v odmerkih, podobnih tistim, ki se uporabljajo pri odraslih (19), kar kaže na to, da je lahko pri dojenčkih bolj preprosto kot pri uporabi odmerka UFH. V predkliničnih preskušanjih so tudi številni inhibitorji oralnih faktorjev IIa, vključno z dabigatranom in apiksabanom. Vendar pa njihova enteralna uprava in neustreznost pediatričnih študij v bližnji prihodnosti verjetno omejujeta njihovo uporabo v pediatričnih ECLS.

    3. Inhibitor faktorja - XIIa

    Uporaba protiteles proti faktorju XIIa kot antikoagulant za dajanje v ECLS v študiji na živalih je bila primerjana z UFH. Protitelesa proti faktorju XIIa so preprečevala depoziciranje fibrina in trombozni razvoj tako učinkovito kot UFH. Vendar pa za razliko od UFH terapija s protitelesi ni poslabšala hemostatičnega potenciala in ni povečala krvavitve iz ran (20).

    4. Konture oddajajo NO in druge spojine

    Idealna antikoagulacijska strategija za ECLS je sprememba izvlečnega kroga, da bi postala ne-trombogena kot vaskularni endotelij.

    Med drugim endotelne celice proizvajajo prostaciklin in dušikov oksid (NO), ki z zaviranjem trombina povzročene adhezije in aktivacije trombocitov omogočajo vzdrževanje krvnega pretoka. Za preprečevanje interakcij med trombociti in ekstrakorporalno ploskvijo v ekstraksorporalnem vezju skupaj z UFH so dokazali, da prostaciklin in NO eksogeno dodajajo, zmanjšali aktivacijo in porabo trombocitov (21). NO in izdelava polimera sproščanja NO so uspešno dokazali v modelu EKMO BB pri kuncih (42). MAHAMA / NO je bila prva spojina, vgrajena v polimerni matriks, dodan k ekstrakorporalnemu vezju, ki je po stiku s krvjo lokalno sproščen na površino NO brez sistemske heparinizacije. V tokokrogih MAHAMA / NO, je bila poraba trombocitov znatno zmanjšana v primerjavi z hepariniziranimi in ne-hepariniziranimi kontrolnimi skupinami (22).

    F. Preprečevanje in obvladovanje krvavitev in trombotičnih zapletov

    © 2014 Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, ZDA str. 9

    1 Določitev mejnih vrednosti krvavitve v različnih skupinah bolnikov

    Masivno krvavitev je opredeljena kot klinično očitna krvavitev, povezana s padcem hemoglobina (HB) najmanj 20 g / l v 24 urah ali krvavitev več kot 20 ml / kg v 24 urah ali zahteva transfuzijo več kot 10 ml / kg ermassy v istem časovnem obdobju. Prav tako je treba obravnavati kot masiven na retroperitonealni, pljučni tok, ki prizadene osrednji živčni sistem ali zahteva kirurško poseganje. Rahlo krvavitev je treba obravnavati kot krvavitev manj kot 20 ml / kg / dan in zahtevati transfuzijo ermasa manj kot 10 ml / kg. To je pomembno, ker so hemoragične zaplete in potreba po velikih količinah transfuzij rdečih krvnih celic povezani s povečano umrljivostjo srčnih in ne-srčnih ECLS (23, 24).

    2 Optimalna transfuzija krvnih izdelkov

    Večina centrov ima transfuzijske transfuzijske protokole, ki temeljijo ne na dokazih, ampak na kliničnih izkušnjah, zgodovinski literaturi in kliničnih smernicah. Pragi transfuzije zdravila Ermass se razlikujejo od središča do centra in tipa bolnika, vendar se običajno določi s potrebo po zamenjavi izgube krvi in ​​vzdrževanju blizu običajnega ali normalnega hematokrita (> 35-40%), čeprav številni centri ECLS ohranjajo nizke hematokritne vrednosti za transfuzija krvi. PT / INR se običajno ne poveča z UFH in je lahko ustrezna ocena zunanje koagulacijske poti. FFP se lahko da v odmerkih po 10 ml / kg, če je potrebno: če je INR> 1,5-2,0 in / ali obstaja znatno krvavitev. FFP se lahko uporablja tudi za povečanje aktivnosti ATIII, kadar obstaja odpornost na heparin, vendar je prednostna uporaba AT koncentrata. Kryoprecipitate se lahko uporabi, če je raven fibrinogena 100.000 celic / mm 3, zlasti pri novorojenčkih. Prag za transfuzijo trombocitov se lahko zmanjša pri starejših bolnikih z nizkim tveganjem za intrakranialno krvavitev in pri stabilnih bolnikih na ECLS. Poleg tega je mogoča znatna disfunkcija trombocitov kljub rednim transfuzijam trombocitov; Preizkusi funkcij trombocitov se lahko izvajajo za merjenje agregacije trombocitov in aktivnosti. Pri bolnikih z ogromno življenjsko nevarnimi krvavitvami je priporočljivo uporabiti agresiven transfuzijski protokol. Za centre z možnostjo transfuzije celega krvi se lahko pri bolnikih z masivno krvavitvijo upošteva agresivni transfuzijski protokol.

    3 Antifibrinolitična terapija

    Antifibrinolitična zdravila, kot sta aminokaproična kislina (Amicar) in traneksaminska kislina (TXA), so zaviralci fibrinolize in so bila uspešno uporabljena za zdravljenje pomembnih kirurških krvavitev. Dokazano je, da Amicar zmanjša količino kirurške krvavitve pri bolnikih na ECLS, zlasti pri bolnikih s kardiovirusno kirurgijo, medtem ko THA zmanjša pooperativno krvno izgubo, povezano s kongenitalno operacijo diafragmatične kile (CDH) na ECLS. Nato tako aminokaporojsko kislino kot

    © 2014 Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, ZDA str. 10

    THA je bil uporabljen v mnogih centrih, da bi zmanjšali ali preprečili hemoragične zaplete pri bolnikih s kirurškim posegom, ki imajo operacijo (25, 26). Teste TEG® / Rotem se lahko uporabijo za določitev obstoja povečane fibrinolize kot indikacije antifibrinolitične terapije. Zdravilo TEG® / Rotem se lahko uporablja tudi za določanje kontraindikacije proti antifibrinolitični terapiji, če ima bolnik hiperkoagulabilen status, kot je DIC, če se tvori fibrin in povečanje strdnosti povečata kljub aktivnemu krvavenju.

    4. P ekombinantni aktivirani faktor VII (rVIIa) in protrombinski kompleksni koncentrati

    Obstaja več poročil o uporabi rekombinantnega aktiviranega faktorja VII (rFVIIa) za ognjevzdržno krvavitev med ECLS, tudi pri otrocih in pri odraslih, kljub trombocitni transfuziji in odpravljanju vseh drugih pomanjkljivosti koagulacijskega faktorja (27, 28). rFVIIa izboljša nastanek trombina in se daje v odmerkih 40-90 μg / kg. V več primerih po zdravljenju z rFVIIa so bolniki pomembno zmanjšali izgubo krvi v odtekih pljučne votline in zmanjšali potrebo po transfuziji ermassa. Vendar pa je po uporabi rFVIIa na ECLS več primerov poročil s smrtno trombozo, zato jih je treba uporabljati s previdno previdnostjo. Zato nekateri centri injicirajo nižje odmerke rFVIIa (25-50 μg / kg), in če je potrebnih več kot en odmerek, se ne dajejo pogosteje kot vsake 2-4 ure.

    Nekateri centri menijo, da je tveganje za pomembno trombozo preveč nevarno in da ne uporablja rFVIIa, zlasti za bolnike na ECLS. Namesto tega nekateri centri raje predpišejo koncentrate protrombinskega kompleksa (PCC), ki vsebujejo faktorje II, VII, IX in X (neaktiviran, zato je tveganje za trombozo potencialno manj), nekatere pa dodatno vsebujejo proteine ​​C in S. Za odpravo dolgotrajnih PT in APTT pri bolnikih na ECMO z aktivno krvavitvijo lahko vstopite v PCC 25-50 mednarodnih enot / kg. Lahko jih dajemo skupaj s FFP, da bi dopolnili faktor VII pri uporabi 3-faktorskega PCC, vendar se je treba izogibati v prisotnosti DIC, zato je treba poskrbeti za vzdrževanje ravni AT na normalni ravni.

    5 Določanje trombotičnih komplikacij pri bolniku in v vezju

    Tromboza ECLS se lahko pojavi v časih nizke vesoljske hitrosti ali neustrezne protiregulacije iz različnih razlogov. Register ELSO kaže, da se pri 20% bolnikov pojavijo pomembni strdki v krogu ali komponentah, ki zahtevajo zamenjavo vezja ali posameznih komponent ECLS (29). Tkocke lahko najdemo na katerikoli točki vezja, zlasti v stagnacijskih ali turbulentnih tokovih in so pogostejše na venski (oksikatorni) strani vezja, ne pa na arterijski strani (po oksigenatorju). Oblikovanje obsežnega strdka, še posebej, če je povezano s pomembno hemolizo, lahko zahteva zamenjavo celotnega vezja. Večina teh trombotičnih komplikacij je prišla s klasično konturo ECLS.

    © 2014 Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, ZDA str. 11

    Čeprav so nekatere tromboze lahko velike in klinično očitne, se mnogi trombotični dogodki verjetno ne pojavijo, ker so subklinični ali skriti. V enim središče serije odraslih bolnikov postcardiotomy na ECLS je obdukcije izvedemo pri 50% bolnikov, ki so poginile, in 75% je imelo klinično nepripoznane postoperativnih trombemboličnih zapletov, ki so vključevale venska tromboza, sistemsko tromboembolizem, možganski infarkt in črevesne ishemije (30). Poleg tega je daljši čas trajanja ECLS, bolj verjetni tromboembolični zapleti. Podobna serija obdukcij 29 otrok, ki so bila pred kratkim objavljena, je pokazala, da je 69% dokazov o sistemski trombozi, medtem ko je bila tromboza znatno pogostejša pri otrocih s prirojeno boleznijo srca (31). Nove sheme ECMO, o katerih so razpravljali v nadaljevanju, imajo veliko manjšo incidenco konturne tromboze.

    6. Trombocitopenija, povzročena s heparinom (HIT)

    Trombocitopenija, ki jo povzroča heparin (HIT), je bolezen, za katero je značilna trombocitopenija, in, paradoksalno, povečano tveganje za trombozo. Pogosto se sumi, da je zaradi razširjene uporabe heparina in visoke incidence trombocitopenije pri kritičnih bolnikih, vendar je resnična incidenca HIT pri bolnikih v ICU ocenjena le 0,3-0,6% (32). Laboratorijski testi za HIT so neobčutljivi in ​​/ ali tehnično težki, zato je pred preskusom verjetnost HIT zelo visoka, preden naroči krvni test. Za določitev pred-testne verjetnosti je bilo predlaganih več sistemov ocenjevanja, vendar je najbolj preučevana "4T s" (32).

    Večina bolnišničnih laboratorijev ponuja test ELISA na osnovi encimskega imunološkega testa, ki testira prisotnost protiteles proti heparin-trombocitovemu konjugatnemu faktorju 4 (PF4). Vendar pa le podskupina aktiviranih protiteles proti heparinu - PF4 povzroči HIT, zato je ta test zelo občutljiv, vendar ni zelo specifičen, in tvegamo, da lahko heparin prekličemo bolnikom, ki bi ga lahko varno prejemali. Vsak laboratorij lahko izboljša specifičnost s pomočjo občutljivosti (ali obratno), zato je pomembno vedeti prednosti in omejitve analize, uporabljene v določenem laboratoriju.

    Funkcionalni testi, kot sta sproščanje serotonina ali heparin inducirana trombocitna analiza, sta zelo občutljiva in specifična. Tehnično pa jih je težko izvesti, zato jih hranimo le v peščici centrov na svetu. Te potrditvene teste je treba opraviti, če obstaja velika verjetnost pred testom, pozitiven ELISA test in če bolnik verjetno potrebuje heparin v prihodnosti.

    G. Komponente kontur

    Sistemi ECLS privedejo do interakcije krvi z veliko površino umetnih biomaterialov. Sintetični, ne-endotelni površinski kontakt, strižni napetost, turbulenca, kavitacija in osmotske sile neposredno poškodujejo kri.

    © 2014 Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, ZDA str. 12

    Najnovejši obrisi in komponente ECLS s površino, prevlečenim s heparinom ali drugimi snovmi, lahko omogočijo minimalno ali odsotnost UFH terapije nekaj ur do nekaj dni, da bi zmanjšali ali ustavili krvavitev pri bolnikih; še posebej po operaciji srca z infrardečimi ali drugimi kirurškimi posegi.

    1. Obliži, prevlečeni s heparinom ali druge snovi

    Številni centri uporabljajo obrise, obložene s heparinom ali drugimi snovmi, da bi jih naredili bolj biokompatibilne ter omejili ali odpravili potrebo po antikoagulantih med EC in ECLS. Vendar pa se lahko ugodni učinki prevlečenih vezij merijo v urah in bodo prekratki, da bodo koristni za ECLS, ki lahko trajajo več dni ali tednov. Čeprav je koristi heparina ali druge površinske pokritosti vezja lahko olajšanje zakasnjenega začetka antikoagulacije ob začetku ECLS, še zlasti kadar obstajajo težave s krvavitvijo, kot je takoj po operaciji ali po ECPR.

    1. Črpalke Isoxygenators

    Konvencionalne valjčne in centrifugalne črpalke, ki se uporabljajo za ECLS, lahko povzročijo pomembno hemolizo; Vendar pa z izboljšano tehnologijo manj težav z novimi centrifugalnimi črpalkami. Številne študije so pri primerjavi uporabe novih centrifugalnih črpalk s kolesnimi valji ali s konvencionalnimi centrifugalnimi črpalkami (33, 34) zmanjšale zaplete, povezane z vezjem in hemolizo. Membranski oksikator in cevke za šantanje so najpogosteje opisana mesta za nastanek strdkov, čeprav je upanje, da se bo to znatno zmanjšalo z novo opremo ECLS (oksigenatorji, črpalke, vezja). Uporaba polimetilpentenoksigenatorjev (PMP) je pokazala, da so zanesljivi in ​​trajni, z omejenim povečanjem vnetnega odziva in zmanjšano potrebo po transfuzijah, zaradi česar so ti kisikatorji primerni za dolgotrajno uporabo v ECLS (35).

    H. Povzetek

    Izvajanje in spremljanje antitrombotične terapije za ECLS je lahko izziv. V idealnem primeru bi bilo treba zavirati trombocitno delovanje in aktivacijo hemostaze, da bi zmanjšali nastanek krvnih strdkov znotraj ECLS vezja in pri bolniku, hkrati pa ohranili endogeno aktivnost prokoagulantov, da bi preprečili hemoragične zaplete. UFH ostaja najpogosteje uporabljeno antitrombotično sredstvo, ki se uporablja za ECLS; Vendar pa obstajajo številni koagulacijski testi na osnovi polne krvi in ​​plazme, ki lahko natančneje ocenijo učinek antikoagulanta UFH. Vsak program ECLS bo moral razviti način spremljanja antikoagulacijskega učinka UFH, ki najbolje deluje za svoje paciente v njihovem središču. Dobro je, da novi konturi in komponente ECLS vodijo do manj tromboze, hemolize in drugih zapletov, povezanih s konturo, v primerjavi s tradicionalno opremo ECLS. Končno, to

    © 2014 Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, ZDA str. 13

    poenostavlja in izboljšuje uporabo ECLS, kar vodi k zmanjšanju zapletov, povezanih z ECLS, in izboljšanju rezultatov bolnikov.

    Za podrobnejši pregled antikoagulantov in krvavitev med ECLS glejte poglavje v nedavno objavljenem priročniku ELSO (36). Za podrobnejše pacientsko usmerjene smernice proti koagulaciji si oglejte tudi posamezne protikoagulacijske protokole za določene bolnike.

    1. Avtorji smernice ELSO za antikoagulacijo

    Laurence Lequier, Gail Annich, Omar Al-Ibrahim, Melanie Bembea, Dan Brodie, Tom Brogan, Shannon Buckvold, Louis Chicoine, David Cooper, Heidi Dalton, Jason Frischer, Bill Harris, Robert Mazor, Matthew Paden, Natalie Rintoul, Lindsay Ryerson, Phil Spinella, Jun Teruya, Annie Winkler, Trisha Wong in M. Patricia Massicotte.

    © 2014 Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, ZDA str. 14

    J. Reference

    1.Pratt C, cerkev F. Antitrombin: struktura in funkcija. Semin Hematol, 1991; 28: 3-9.

    2. Wong TE, Huang Y-S, Weiser J, Brogan TV et al. Koncentrat antitrombina uporablja pri otrocih: študija multicentrične kohorte. J Pediatr. 2013

    3. Bembea MM, Annich G, Rycus P, et al. Variabilnost pri upravljanju antikoagulantov pri bolnikih na oksigenaciji ekstrakorporealne membrane: mednarodni anketi. Pediatr Crit Care Med. 2013;

    4.Nankervis CA, Preston TJ, Dysart KC et al. Ocenjevanje odmerka heparina neugodi na venoarterialnem ECMO. ASAIO J 2007; 53: 111-114.

    5. Hirsh J, Raschke R. Heparin in nizkomolekularni heparin. Chest.2004; 126: 188S-203S

    6.Nguyen T, Musick M, Teruya J. Antikoagulacijsko spremljanje med ECMO: IsAnti-Factor Xa test (raven heparina) boljši test? Pediatr Crit Care Med. 2014; 15: 178-179.

    7. Urlesberger B, Zobel G, Zenz W, et al. Aktiviranje sistema strjevanja pri ekstrakciji membranske oksigenacije pri novorojenčkih. J Pediatr. 1996; 129: 264-268.

    8.Bembea MM, Schwartz JM, Shah N, et al. Antikoagulacijsko spremljanje med pediatrično ekstrakcorporno membransko oksigenacijo. ASAIO 2013; 59: 63-8.

    9.Muntean W. Koagulacija in antikoagulacija v ekstraksorporni membranski oksigenaciji. Umetni organi. 1999; 23: 979-983.

    10.Brill-Edwards P, Ginsberg J, Johnston M, Hirsh J. Vzpostavitev terapevtskega razpona za terapijo s heparinom. Ann Intern Med. 1993; 119: 104-109.

    11. Kim GG, El Rouby S, Thompson J et al. Nadzorovanje nefrakcioniranih heparin-inpediatričnih bolnikov s pediatrično srčno kateterizacijo ali srčno kirurgijo. J Thromb Thrombolysis 2010; 29: 429-436.

    12. Maul TM, Wolff EL, Kuch BA, et al. Aktivirano delno tromboplastinsko časovno orodje za izsesavanje trenda v pediatrični oksigenaciji iz ekstrakorporealne membrane. Pediatr Crit Care Med 2012; 13

    13. Alexander DC, Butt WW, Best JD, et al. Korelacija tromboelastografije s standardnimi testi antikoagulantov pri pediatričnih bolnikih, ki prejemajo ekstrakoralno življenje. Tromboza raziskave. 2010; 125: 387-392.

    14. Mladi G. Novi antikoagulanti pri otrocih. Hematologija. 2008: 245-250.

    15. Chan V, Monagle P, Massicotte P in Chan A. Novodobni pediatrični antikoagulanti: pregled trenutne literature. Krvna koagulska fibrinoliza 2010; 21: 144-151.

    16. Mladi G, Boshkov LK, Sullivan JE, Raffini LJ, et al. Terapija z Argatrobanom pri pediatričnih bolnikih, ki potrebujejo neheparinsko antikoagulacijo: odprta, varnostna, učinkovitost in farmakokinetična študija. Pediatrski rak krvi. 2011: 56: 1103-9.

    17. Ranucci M, Ballotta A, Kandil H et al. Na osnovi bivalirudina konvencionalna antikoagulacija heparina za postokardiotomsko ekstrakorporealno membransko oksigenacijo. Crit Care 2011: 15

    © 2014 Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, ZDA str. 15

    18. Nagle EL, Dager WE, Duby JJ, Roberts AJ, et al. Zdravilo Bivalirudin pri pediatričnih bolnikih se je vzdrževalo na ekstrakorporalni življenjski podpori. Pediatr Crit Care Med. 2013 maj; 14 (4): e182-8.

    19. Novak M, Schlagenhauf A, Bernhard H, Schweintzger S, et al. Vpliv rivaroksabana, v nasprotju s heparinom, je v plazmi pri odraslih in odraslih. Krvna koagulna fibrinoliza. 2011 okt; 22 (7): 588-92.

    20. Larsson M, Rayzman V, Nolte MW, et al. Inhibitorna zaviralna snov faktorja XIIa zagotavlja ekstrakorporalno cirkulacijo brez povečanega tveganja krvavitve. 2014 februar; 222 (6).

    21. Jacobson J. Azotni oksid: lastnosti trombocitov med kardiopulmonarnim obvodom / ECMO. J Extra Corpor Technol. 2002; 34: 144-147.

    22. Annich GM, Meinhardt JP, Mowery KA et al. Zmanjšana aktivacija trombocitov in tromboza ekstrakornih tokokrogov, prevlečenih s polimeri sproščanja dušikovega oksida. Crit Care Med. 2000; 28: 915-920

    23. Kumar TK, Zurakovski D, Dalton H et al. Oksigenacija ekstrakorporealne membrane pri bolnikih s postkardiotomom: dejavniki, ki vplivajo na izid. Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 140: 330-336

    24. Smith A, Hardison D, Bridges B, Pietsch J. Transfuzija celične membrane rdečega krvi. Perfuzija 2012

    25. Downard CD, Betit P, Chang RW, Garza JJ, Arnold JH, Wilson JM. Vpliv Amicara na hemoragične zaplete ECMO: Pregled desetih let. J Pediatr Surg. 2003; 38: 1212-1216.

    26. van der Staak FH, de Haan AF, Gevene WB, Festen C. popravljanje kile med oksigenacijo izvlečne črevesne membrane: hemoragični zapleti. J Pediatr Surg. 1997; 32: 594-599.

    27. Niebler, RA, Punzalan, RC, Marchan M, et al. Aktivirani rekombinantni faktor VII za ognjevzdržno krvavitev med oksigenacijo izvlečne črevesne membrane. Pediatr Crit Care Med. 2009; 10; 1-5.

    28. Repesse X, Au SM, Brechot N et al. Rekombinantni faktor VIIa za nenadzorovano krvavitev pri bolnikih z oksigenacijo iz ekstrakorporealne membrane. Kritična oskrba 2013; 17

    29. Organizacija ekstrakorporalne podpore za življenje. Poročilo o registru. Ann Arbor: Univerza v Michiganu; Januar 2013.

    30. Rastan AJ, Lachmann N, Walther tT, et al. Ugotovitve obdukcije pri bolnikih z oksigenacijo ekstrakorporealne membrane (ECMO) s postcardiotomijo. Int J Artif Organi. 2006; 29: 1121-1131.

    31. Reed RC, Rutledge JC. Laboratorijski in klinični gozdiči za trombozo in krvavitev v pediatričnih bolnikih ECMO nonsurvivorjev Pediatr Dev Pathol. 2001;

    32. Cuker A. Klinična in laboratorijska diagnoza trombocitopenije, povzročene s heparinom: integriran pristop. Semin Thromb Hemost. 2014 februar; 40 (1): 106-14.

    © 2014 Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, ZDA str. 16

    33. Byrnes J, McKamie W, Swearingen C, et al.: Hemoliza med oksigenacijo kardialne ekstrakorporalne membrane: študija primera pediatrične populacije. ASAIO J 2011; 57: 456-461.

    34. ECMO Systems: enotno poročilo centra. Artif Organs 2011; 35: 733-737.

    35. Peek GJ, Killer HM, Reeves R, Sosnowski AW, Firmin RK. Zgodnje izkušnje s polimetil pentenskim kisikovim dodatkom za ekstrakoralno življenje. ASAIO J 2002; 48 (5): 480-2.

    36. Lequier L, Annich G, Massicotte P. Antikoagulacija in krvavitev v ECLS. Extracorporealna kardiopulmonalna podpora pri kritični negi, četrta izdaja. ELSO 2012, Ann Arbor

  • Poleg Tega, Preberite O Plovilih

    Zgrabitev krvi: vzroki, znaki in učinki

    Vsaka motnja v telesu lahko povzroči negativne posledice in poslabša zdravje. Veliko vlogo igra tekoče vezivno tkivo - kri. Številni procesi v telesu so odvisni od njegove kemične sestave.

    Zdravljenje in preprečevanje kapi v mladosti

    Žrtve v mladosti ne spoštujejo niti žensk niti moških. Dogaja se, da se izogne ​​strani starejše generacije, vendar prevzame tiste, ki so stari od 20 do 30 let.

    Vitamini za srce in krvne žile: seznam zdravil

    Sedentarni način življenja, pogosti stres, slabe navade, nezdravo prehranjevanje, nepravilni delovni čas - sedaj izgleda kot življenje mnogih ljudi. Takšna obremenitev ne more vplivati ​​na zdravje srca in ožilja, število pacientov s kardiologi pa se stalno povečuje.

    Celoten pregled maščobne embolije: vzroki, zapleti, kako zdraviti

    Iz tega članka boste izvedeli, kaj je debel embolizem, zakaj in kako se razvija, njegove značilnosti. Simptomi, zdravljenje patologije.

    Zakaj so monociti povišani v krvi, kaj to pomeni?

    Monociti so zrele, velike bele krvničke, ki vsebujejo le eno jedro. Te celice so med najbolj aktivnimi fagociti v periferni krvi. Če je krvni test pokazal, da so monociti povišani, imate monocitozo, znižano raven se imenuje monocitopenija.

    Razlog za povečanje števila nevtrofilcev v krvi

    Kot veste, zdravnik pri preučevanju prvega primera predpiše krvno preiskavo za pravočasno diagnosticiranje patologij in težav v katerem koli organu. Bistvena sestavina te študije je vrednost indeksa belih krvnih celic, belih krvnih celic, ki dnevno ščitijo človeško telo pred infekcijskimi in bakterijskimi napadi.